バイオコム��　御中　（FAX番号：0120-95-1422）

１．ご注文品：                                                                                                 


２． 数　　量：                                                                                                  


３．お名前（ふりがな）：                                                                       


４．郵便番号： 　　　　　　　-                         


５．住  所：                                                                                                          


６．電話番号：                                                                           


７．FAX番号：                                                                            


８．注文確認の当社からのご通知は、□ファックス、□電話、□手紙、□通知不要、

　　その他＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿を希望する。


９．その他連絡事項：                                                                                          

◇銀行振込

りそな銀行　本郷支店 　普通口座　 No．1758035
口座名義　バイオコム株式会社

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口座番号　00110-3-726341
加入者名　バイオコム株式会社